IDENTIFICAÇÃO

Nome

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CONTATO

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ENDEREÇO

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Número

Bairro

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Estado

CEP

ESTATURA

Peso

Altura

ANAMNESE

Objetivos com o personal:

HISTÓRIA PATOLÓGICA

Cirurgias

Sintomas/Doenças

Medicamentos

Lesões

Alergias

TPM/Período

Ocorrência/outras manifestações

HISTÓRICO FAMILIAR

Cardiopatia

Hipertensão

HÁBITOS SOCIAIS

Fumante?

Há quanto tempo?

Quantos cigarros?

Já fumuo?

Durante quanto tempo?

Há quanto tempo parou?

Bebe?

Dieta?

Há quanto tempo?

Descreva como é a sua alimentação durante o dia: (colocar horários)

Café da manhã

Lanche da manha

Almoço

Lanche da tarde

Jantar

PERGUNTAS

Qual sua maior dificuldade em manter uma alimentação saudável?

Pratica ou já praticou atividade física?

Quais?

Durante quanto tempo?

Há quanto tempo está inativo?

Realiza exame médico periodicamente?

De quanto em quanto tempo?

Data do último exame?

Onde pretende fazer o treinamento da assessoria?

Se for em casa, possui algum material? Qual?

Se for academia de condomínio vou precisar de foto do que você tem disponível, favor encaminhar por e-mail.

Como ficou sabendo da assessoria online?

Se foi em instagram, qual?

Me conte um pouco mais sobre o seu objetivo com a Assessoria (qtos kg deseja perder ou ganhar e em quanto tempo)